沒有“如實告知”病史 300萬保險理賠遭拒

來源：金陵晚報時間：2021-11-26 16:29:50

□南報融媒體記者曹麗珍

買保險，出險理賠往往是更為關(guān)注的話題。很多老百姓覺得，有時候保險公司想拒賠就拒賠，殊不知，造成保險公司拒賠的結(jié)果，有時候跟投保人自身行為也有很大關(guān)系。而其中，近80%的拒賠原因，都與“如實告知”相關(guān)。

“如實告知”要告知什么？為何要“如實告知”？“如實告知”后有什么隱患？帶著上述問題，記者進行了采訪。

案例“帶病投?！蔽幢M如實告知義務(wù)，拒賠！

46歲的李先生有20多年的抽煙史，由于持續(xù)咳嗽多周去醫(yī)院檢查，被查出患有呼吸道感染和慢性支氣管炎。

從醫(yī)院出來，他忽然意識到購買保險的重要性，當(dāng)即在網(wǎng)上購買了4份健康險，總保額高達300萬元。又過了一段時間，有一天李先生忽然感到肺部嚴(yán)重不適，呼吸也明顯急促起來，家人急忙打120將其送到醫(yī)院。最終經(jīng)過檢查，醫(yī)生診斷李先生為晚期肺癌。

隨后，李先生讓家人帶著確診病例向保險公司申請理賠，卻得到了拒絕理賠的答復(fù)。

面對李先生及其家人的質(zhì)疑，保險公司表示，李先生在投保重疾險之前，肺部已經(jīng)出現(xiàn)炎癥。李先生又有多年吸煙史，從而加劇肺部病變程度。保險公司對于有煙癮陋習(xí)的人群一般設(shè)定為加費承保或直接拒保。但在投保時，李先生并沒有告知真實情況，因此保險公司拒絕賠付。

盡管后來李先生和家人將保險公司告上了法庭。但因為拿不出充分證據(jù)，最終法院判決保險公司拒賠合理。

點評保險公司拒賠符合情理、法理

針對上述案例，南京首批外資保險代理人、保險第三方服務(wù)人熊勇表示，保險合同遵循的是最大誠信原則。保險公司獲取投保人的信息，只能通過投保人的如實告知，如實告知的相關(guān)信息可以直接影響到保險公司是否承保、增加保費或者部分免責(zé)。

再回到此案，巨額投保更是保險公司風(fēng)險管控的敏感要素，所以該案的拒賠是符合情理、法理的。

分析為何要“如實告知”？

不管是通過線下代理人買保險，還是在網(wǎng)上投保，保險公司都會要求投保人填寫問卷，這就進入“如實告知”環(huán)節(jié)。

據(jù)悉，告知義務(wù)是指投保人將與保險標(biāo)的或者被保險危險信息有關(guān)的事項向保險人作如實陳述。根據(jù)《保險法》第十六條第一款規(guī)定：訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

同時，根據(jù)《保險法》第十六條第二款規(guī)定：投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。

需要強調(diào)的是，投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。

建議如何進行“如實告知”？

既然是義務(wù)那就得遵守。但如何進行“如實告知”？怎么告知才算“如實告知”？對此，記者采訪的多位保險公司專家給予了一致的回復(fù)：問什么，答什么。沒問的，不用回答，不要硬給自己“加戲”。

一般情況下，同壽險、意外險等相比，醫(yī)療險的告知最為嚴(yán)格，需要告知的健康程序也最多。在健康告知環(huán)節(jié)中，不同保險公司可能會有差異，主要是投保者近幾年的身體狀況，是否有過重大疾病住院史，是否做過醫(yī)學(xué)檢查，結(jié)果是否正常，是否有家族病史，之前有沒有購買過其他保險公司的產(chǎn)品，是否有過拒保的經(jīng)歷等。

除了上述要點，投保者還要如實告知生活飲食習(xí)慣、職業(yè)類別等信息，還可以向保險經(jīng)辦人員告知書面未提及潛在部分風(fēng)險；另外，后期職業(yè)更換、發(fā)生疾病等情況，也應(yīng)及時向保險公司反饋。

此外，如果外借過醫(yī)保卡的也一定要告知。因為有時候投保人會把自己的醫(yī)?？ń杞o家人或朋友購藥。如果有這樣的行為，在進行投保的時候會直接影響投保結(jié)果。

擔(dān)憂“如實告知”后，“帶病投?！备y？

也有市民心生擔(dān)憂：如果如實告知，購買保險的門檻會不會提高，甚至買不到保險？

對此，熊勇表示，“帶病投?！比鐚嵏嬷?，不一定會被保險公司拒保，這要看實際的病癥情況。他介紹，如實告知后一般會有以下5種結(jié)果：

其一是可以正常投保。投保人如實告知的事項對投保影響不大，保險公司最終會給出正常投保的結(jié)論；

其二是加費承保。投保人已有病史增加了以后罹患重疾的風(fēng)險，故需要用比普通人更高的費率進行承保，費用增加一般為20%左右，之后出險可以正常理賠；

其三是除外責(zé)任。投保人某一部位或器官罹患重疾的風(fēng)險較大，但其他的臟器健康狀況良好。針對這種情況，保險公司通常會給出除外承保的結(jié)果。也就是說，除外的器官或部分發(fā)生重疾，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，但其他部位的疾病出險，是可以正常獲得理賠；

其四是延期受理。投保人目前健康狀況不明朗，需要一定時間觀察，待明確診斷后再決定是否承保；

其五是拒保。投保人如實告知后，保險公司核實其提交的相關(guān)資料后，發(fā)現(xiàn)承保風(fēng)險超出了公司的承受范圍，這種情況會拒保。

“如果遇到‘加費承?！颉獬斜！?，建議還是選擇投保，因為如果再拖下去，不僅保費更貴，還有可能因為身體狀況惡化而轉(zhuǎn)為‘拒?！??！毙苡抡f。

（文章來源：金陵晚報）

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